BUNDESVERBAND REPRODUKTIONSMEDIZINISCHER ZENTREN DEUTSCHLANDS E.V.
Die nachstehenden Ausführungen enthalten möglicherweise für den Laien unbekannte Fachausdrücke. In diesem Glossar der Firma Merck Serono GmbH finden Sie hilfreiche Definitionen.
Im Folgenden werden die heute praktizierten Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt und beschrieben. In vielen Fällen ist nicht die Anwendung einer einzigen Möglichkeit, sondern die Kombination mehrerer Therapieformen angezeigt. Dies ist sogar in vielen Fällen unumgänglich, wenn Sie an die hohe Zahl kombinierter Ursachen denken. Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind sie aber einzeln aufgeführt.
Für alle bei Ihnen geplanten, erforderlichen Behandlungen werden Sie zu Beginn vom Arzt, der dabei von Assistenzpersonal unterstützt wird, einen individuell auf Sie abgestimmten Behandlungsplan erhalten. Aus diesem gehen die zeitlichen und inhaltlichen Abläufe hervor. Die Behandlung wird durch Ultraschalluntersuchungen, körperliche Untersuchungen und Hormonbestimmungen kontrolliert. Dabei richtet sich die Häufigkeit jeweils nach Befund und Behandlungsart.
Ihr Arzt ist sich dessen bewusst, dass die Therapie, der Sie sich möglicherweise unterziehen wollen, für Sie und Ihren Partner zeitweilig eine große psychische Belastung darstellen wird. Auch im Sinne der guten Voraussetzung für diese Therapie, können Sie sich während und selbstverständlich auch nach Abschluss der Therapie mit all Ihren Sorgen, Nöten und Ängsten an die Sie behandelnden und betreuenden Ärzte wenden. Denn bereits eine kleine Unsicherheit — aus Unkenntnis entstanden — kann zu einer großen psychischen Belastung werden.
Neben dieser ärztlichen Zuwendung bieten Ihnen die meisten Zentren für künstliche Befruchtung daher auch die Möglichkeit einer weitergehenden psychosozialen Begleitung durch kooperierende Einrichtungen, oder einen speziell geschulten Arzt bzw. Ärztin an.
Geringe Störungen im Eizellreifungs- und hormonellen Ablauf lassen sich meist medikamentös behandeln.
Mehrlingsschwangerschaften und Überstimulation (siehe auch Komplikationen) sind als Folge einer Zyklusoptimierung eine Ausnahme und können meist durch Monitoring vermieden, zumindest aber in ihrer Häufigkeit reduziert werden.
Wenn mit der Zyklusoptimierung kein zufriedenstellender Zyklusablauf erreicht wird, weil möglicherweise eine schwerwiegendere hormonelle Störung gegeben ist, kann eine sogenannte „Spritzentherapie“ erfolgen. Diese Behandlung bedeutet für Sie mehr Aufwand, da je nach Stand der Eizellreifung kurzfristige Dosisanpassungen erforderlich sind. Diese Anpassung ist u.a. auch deshalb notwendig, damit eine übertriebene Reaktion der Eierstöcke (Überstimulation) vermieden wird. Zur Ovulationsförderung und -auslösung, wird nach Ausreifung eines oder mehrerer Eibläschen bzw. einer oder mehrerer Eizellen das Hormon hCG gespritzt. Die Anwendung der modernen Präparate ist so benutzerfreundlich, dass die überwiegende Mehrheit der Frauen das Spritzen selbst durchführt.
Eine Inseminationsbehandlung ist angezeigt, wenn das Spermiogramm leichte bis mäßige Einschränkungen aufweist, oder wenn die bisher beschriebenen Behandlungen nicht ausreichten, um Störungen von Sperma und Gebärmutterhalsschleim (Sperma-Mukus-Interaktionsstörungen) zu beseitigen. Es hat sich gezeigt, dass eine Behandlung des Mannes nur in bestimmten Fällen zu einer Verbesserung der Spermabefunde führt. Bei der Inseminationsbehandlung werden die in einem kleinen Volumen konzentrierten Samenzellen dann zur empfängnisfähigen Zeit, am besten kurz vor dem Eisprung, mit einem dünnen, schmiegsamen Katheter durch den Muttermund direkt in die Gebärmutterhöhle gespült.
Eine Inseminationsbehandlung, die in Kombination mit einer hormonellen Stimulation durchgeführt wird, bei der durch mehrerer reifer Eibläschen ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht, darf bei gesetzlich versicherten Patientinnen nur von dafür speziell zugelassenen Frauenärztinnen und -ärzten durchgeführt werden.
Gelegentlich kann der Mann nicht zur Spermaabgabe in die Praxis kommen. In solchen Fällen stellt die Einrichtung einen speziell für diesen Zweck entwickelten Transportbehälter zur Verfügung.
Bei der Endometriose handelt es sich um das Auftreten von gebärmutterschleimhaut-ähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. In mehr als 98% aller Fälle kommt die Endometriose im kleinen Becken vor. Sie äußert sich meist durch Schmerzen, die hauptsächlich bei der Monatsblutung, typischerweise 2-3 Tage vor Blutungsbeginn einsetzen. Auch beim Geschlechtsverkehr können häufig diese Schmerzen auftreten.
Aber Endometriose führt auch zur Beeinträchtigung der weiblichen Fruchtbarkeit, wobei die Mechanismen hierfür bis heute noch nicht in allen Einzelheiten bekannt sind. Durch eine Bauchspiegelung, bei der dann oft auch schon eine chirurgische Behandlung der Endometriose vorgenommen werden kann, wird die Diagnose gesichert. Bei nachgewiesener Endometriose kann die chirurgische Therapie durch eine medikamentöse ergänzt werden. Unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten wird eventuell zusätzlich eine medikamentöse Behandlung durchgeführt.
Für die Anwendung einer Befruchtung außerhalb des Körpers kommen in erster Linie ein Eileiterverschluss bzw. eine erhebliche Störung der Eileiterfunktion in Betracht. Weitere Gründe sind stark funktionseingeschränkte Samenzellen, Endometriose und bestimmte immunologische Faktoren sein. Für die Befruchtung außerhalb des Körpers (umgangssprachlich „Künstliche Befruchtung“) stehen primär zwei Verfahren zur Auswahl: Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Beiden Behandlungsformen geht stets eine hormonelle Stimulation voraus.
Es werden dieselben Präparate wie bei einer normalen hormonellen Stimulation verwendet, jedoch in höherer Dosierung. Die Medikamente müssen täglich, etwa zur selben Zeit, unter die Haut gespritzt werden. Die Vorbereitung der Spritze oder eines Injektionsstiftes und das Spritzen an sich sind leicht erlernbar und können nach kurzer Anleitung selbst vorgenommen werden. Die Dosierung wird individuell von dem behandelnden Arzt, der behandelnden Ärztin bestimmt und ist genau einzuhalten.
Die Eierstöcke werden intensiv stimuliert, damit nicht nur ein, sondern gleichzeitig möglichst mehrere Eibläschen heranreifen. Diese kontrollierte Hyperstimulation erhöht deutlich die Erfolgsaussichten der Behandlung, weil der Zeitablauf der Follikelreifung und des Eisprungs besser gesteuert werden kann.
Die Reaktion der Eierstöcke wird mittels der Vaginalsonographie beobachtet und dokumentiert. Das ist z.T. auch an Wochenenden und Feiertagen notwendig. Die Stimulationsbehandlung dauert in der Regel 12 – 14 Tage und ist beendet, wenn die größten Eibläschen im mittleren Durchmesser 18 mm überschritten haben. Am letzten Stimulationstag wird mit einem weiteren Hormon (z.B. hCG) die Eizellreifung abgeschlossen.
32-36 Stunden nach der letzten Hormoninjektion werden die Eizellen durch Follikelpunktion entnommen. Dabei wird eine Punktionsnadel, die auf dem in die Scheide eingeführten Ultraschallkopf befestigt ist, durch die Scheidenwand in den entsprechenden Eierstock geführt. Dort wird dann ein Eibläschen nach dem anderen angestochen und die darin befindliche Eizelle mit der sie umgebenden Flüssigkeit abgesaugt. Nach der Punktion werden die Patientinnen noch mindestens zwei Stunden überwacht, bevor sie das Zentrum verlassen können.
Die gewonnenen Eizellen werden mit einer festgelegten Menge gut beweglicher Samenzellen zusammengebracht und im Brutschrank kultiviert. Am folgenden Tag wird mikroskopisch geprüft, bei welchen Eizellen die Vorbereitung auf den eigentlichen Befruchtungsvorgang zu erkennen ist (sogenanntes Vorkernstadium). An diesem Tag entscheidet das Paar, bei wie vielen Eizellen die Befruchtung abgeschlossen werden soll und ob eventuell weitere Eizellen, die das Vorkernstadium erreicht haben, vorübergehend für spätere Behandlungszyklen gefrierkonserviert werden sollen.
Nach weiteren 2 bis 4 Tagen, wenn durch stetige Teilung der befruchteten Eizelle(n) mindestens ein mehrzelliger Embryo entstanden ist, erfolgt der Embryotransfer, d.h. die Übertragung eines oder mehrerer Embryonen durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutterhöhle mithilfe eines speziellen Katheters. Die anschließende Einnistung wird im Allgemeinen durch zusätzliche Hormongaben unterstützt. Nach dem Transfer schließt sich eine 20-minütige Ruhepause an.12 bis14 Tage nach dem Embryo-Transfer zeigt dann ein Bluttest, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist.
ICSI ist immer dann angezeigt, wenn die Spermabefunde ergeben haben, dass die Samenzelle voraussichtlich nicht in der Lage ist, „selbständig“ in die Eizelle einzudringen. Wenn bei vorausgehenden IVF-Zyklen eine Befruchtung ausgeblieben ist, begründet dies ebenfalls die Anwendung des ICSI-Verfahrens. Für die Durchführung einer ICSI müssen Eizellen und Spermien speziell vorbereitet werden.
Ein Hochleistungsmikroskop und elektronisch-hydraulisch gesteuerte Instrumentensysteme ermöglichen dann, in jeweils eine, etwa 1/10 mm im Durchmesser große Eizelle, eine mehr als 100mal kleinere Samenzelle einzuspritzen. Nach der Injektion verläuft diese Behandlungsmethode wie das IVF-Verfahren.
In einigen Fällen ist die Fruchtbarkeitsstörung des Mannes erheblich. Man findet dann nur einzelne oder keine Samenfäden im Samenerguss. Noch bis vor wenigen Jahren war in solchen Fällen die Befruchtung der Eizelle ausgeschlossen. Heute besteht die Möglichkeit, bei einem ambulant durchgeführten operativen Eingriff durch den Urologen, Spermien aus den Nebenhodenkanälchen zu gewinnen (MESA). Eine Entscheidung für diesen Eingriff liegt insbesondere dann nahe, wenn die Samenleiter, angeboren oder als Folge von Entzündungen oder Operationen, verschlossen sind.
Die weitaus häufiger angewandte Methode der operativen Spermiengewinnung ist heute die durch einen Urologen vorgenommene Entnahme von Hodengewebeproben (Biopsien), aus denen dann Spermien isoliert werden können (TESE). Hierbei kann die Möglichkeit genutzt werden, mehrere Gewebeproben zu entnehmen, die dann gefrierkonserviert und für weitere Befruchtungszyklen verwendet werden können, ohne den Mann für jeden Behandlungszyklus erneut operieren zu müssen. Die durch MESA oder TESE gewonnenen Spermien können dann unter Zuhilfenahme des ICSI-Verfahrens für die Befruchtung der Eizellen eingesetzt werden.
Wie bereits erwähnt besteht technologisch heute die Möglichkeit, Keimzellen oder keimzellbildendes Gewebe zu konservieren. Die im Ausgangszyklus auf dem Weg zur eigentlichen Befruchtung nicht weiter kultivierten Eizellen im Vorkernstadium werden in diesem Verfahren über längere Zeit in ihrer Entwicklung gestoppt und haltbar gemacht. Kommt es im Ausgangstransferzyklus nicht zur Schwangerschaft, so muss in einem Folgezyklus die Gebärmutterschleimhaut lediglich auf einen Embryotransfer und die mögliche Einnistung vorbereitet werden. Eine erneute hormonelle Stimulation zur Förderung des Follikelwachstums ist nicht erforderlich. Erfahrungsgemäß übersteht die Hälfte bis zu Zweidrittel aller Eizellen dieses Konservierungsverfahren unbeschadet. Nur solche Zellen, die sich erkennbar normal weiter teilen, werden für den nächsten Transfer herangezogen. So kann auch, wie bereits weiter oben beschrieben, mit dem Hodengewebe verfahren werden.
Bei der Kryokonservierung kommen auf den Patienten Kosten zu, da diese Maßnahmen von den Krankenkassen nicht übernommen werden.
Unter bestimmten Voraussetzungen kann eine sog. Schlüpfhilfe von Vorteil sein. Dabei wird mit einem Spezial-Laser die Eizellhülle – ohne Gefahr für den Embryo – unmittelbar vor dem Transfer an einer Stelle ausgedünnt, so dass der Embryo an dieser Stelle die Eizellhülle bei seiner weiteren Entwicklung in der Gebärmutter leichter aufreißen und sie verlassen kann. Die Kosten für die Schlüpfhilfe trägt das Patientenpaar.
Die Auswertungen des Deutschen IVF-Registers zeigen, dass heute für Paare, die gute Voraussetzungen im Hinblick auf ihr Alter mitbringen, die Wahrscheinlichkeit eine Schwangerschaft nach einer Kinderwunschbehandlung zu erlangen, gleichauf mit der im natürlichen Zyklus liegt.
Eierstocküberreaktion
Um eine (inzwischen seltene) Überreaktion der Eierstöcke zu vermeiden, ist bei den Behandlungen mit hormoneller Stimulation eine strenge Überwachung erforderlich. Entwickelt die Patientin dennoch ein sogenanntes Überstimulationssyndrom, muss die Behandlung möglicherweise abgebrochen werden.
Mehrlingsschwangerschaften
Da eine Schwangerschaft und Geburt bei Mehrlingen, auch Zwillingen, stets eine außerordentliche Erhöhung des Risikos für Mutter und Kinder darstellt, befürworten auch in Deutschland die Ärzte einen sogenannten single-Embryo-Transfer.
Eileiterschwangerschaft, Fehlgeburt
Tritt nach einer der beschriebenen Behandlungsmaßnahmen eine Schwangerschaft ein, so können alle bei Schwangerschaften möglichen Komplikationen auftreten. Dazu zählen Eileiterschwangerschaft, Fehlgeburt und alle anderen bekannten Schwierigkeiten. Das Risiko für das Eintreten derartiger Komplikationen ist nicht in den Behandlungsmethoden zu suchen, sondern in erster Linie in den individuellen Eigenschaften, die die Patientinnen mitbringen.
Fehlbildungen
Das Auftreten einer Fehlbildung beim Kind kann für keine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Die Diskussion darüber, ob für Kinder, die nach einem IVF- oder ICSI-Verfahren gezeugt wurden, das Risiko einer Fehlbildung erhöht ist, ist bis heute nicht abgeschlossen.
Speziell bei einer ICSI-Behandlung muss jedes Paar eine Beratung über mögliche Risiken erhalten und ggf. auch genetisch beraten werden.
Bei einer Kinderwunschbehandlung muss vonseiten des Paares und des behandelnden Arztes stets das Wohl des möglicherweise entstehenden Kindes im Mittelpunkt jeglichen Handelns stehen.
Bei der Betrachtung der rechtlichen Situation in Deutschland muss zwischen Strafrecht, ärztlichem Standesrecht und Kassenrecht unterschieden werden.
Strafrecht
Die strafrechtlichen Aspekte sind in erster Linie im Embryonenschutzgesetz festgelegt.
Ärztliches Standesrecht
Beim ärztlichen Standesrecht, das letztlich von den einzelnen Landesärztekammern abhängt, kann es zwischen den einzelnen Bundesländern Unterschiede geben. Von den Ärztekammern sind in erster Linie ethische Grundsätze und Vorbedingungen festgeschrieben. Weiterhin legen die Ärztekammern fest, wer die fachliche Qualifikation zur Durchführung der geschilderten Maßnahmen besitzt.
Qualitätssicherung
Die in Deutschland ermächtigten Ärzte für Reproduktionsmedizin nehmen freiwillig an qualitätssichernden Maßnahmen teil. So gut wie alle durchgeführten IVF- und ICSI-Zyklen werden in anonymisierter Form dem Deutschen IVF-Register (D.I.R.) gemeldet. Die Auswertungen des Registers tragen dazu bei, dass über die Jahre wertvolle Erkenntnisse gesammelt werden konnten, die über die Erfahrungen eines Zentrums hinaus verallgemeinerbar sind.
Krankenkassenrecht
Das Sozialgesetzbuch V regelt in den §§ 27 und 27a („Künstliche Befruchtung“) sowie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen für welche Form der Kinderwunschbehandlung aufkommen müssen.
Wenn es medizinisch sinnvoll und aussichtsreich erscheint und vom behandelnden Zentrum ein Behandlungsplan erstellt worden ist, werden von den gesetzlichen Krankenkassen generell 50% der Kosten übernommen für bis zu
3 ICSI-Zyklen, wobei der 3. Therapiezyklus nur gewährt wird, wenn während der ersten beiden Behandlungszyklen eine klinische Schwangerschaft eingetreten ist.
Während die Kosten für die Entnahme von Hodengewebe zur (späteren) Gewinnung von Samenzellen (testikuläre, Spermienextraktion; TESE) zur Hälfte von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, sind die Kosten der TESE selbst in vollem Umfang von den Patienten zu tragen.
Voraussetzungen für die Erstattung sind
für die anteilige Erstattung der
muss eine Überweisung von beiden Partnern an das Zentrum vorgelegt werden.
Bei einer ICSI muss der Patient eine Bescheinigung über eine erfolgte andrologische Untersuchung (kein Spermiogramm) vorlegen;
Die Bedingungen privater Krankenversicherer, Einrichtungen der Heilfürsorge und der unterschiedlichen Beihilfestellen weichen von den Regelungen der gesetzlichen Krankenkassen ab.
Zu den Besonderheiten der Abrechnung der Kinderwunschbehandlung bei privaten Versicherern und bei sogenannten gemischt versicherten Paaren finden Paare neben der Information durch das behandelnde Zentrum wichtige Angaben auf den Internetseiten www.pkv-contra-kinderwunsch.de.
Bei weitergehenden Fragen können Patientenpaare sich elektronisch an den BRZ wenden unter brz@repromed.de. Der BRZ versucht darüber hinaus, deutschlandweit einen Überblick über anhängige Gerichtsverfahren zu haben. Sollten Sie Kenntnis von weiteren Gerichtsverfahren haben, dann bitten wir Sie herzlich, sich mit uns in Verbindung zu setzen.
Die Leistungen der Gefrierkonservierung (Kryokonservierung) von Keimzellen oder Keimzellgewebe sind sowohl von den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen als auch im Regelfall von der Erstattung durch private Versicherungen ausgenommen, da sie bisher nicht als medizinisch notwendige Maßnahmen anerkannt sind.
Wir hoffen, dass wir Ihnen mit diesem Überblick weiterhelfen konnten. Wenn Sie weitere Fragen zu der komplizierten Thematik haben oder selbst Hilfe in Anspruch nehmen möchten, wenden Sie sich bitte an einen Facharzt bzw. eine Fachärztin. Sollten Sie Schwierigkeiten haben, eine Spezialpraxis in der Nähe Ihres Wohnortes zu finden, helfen wir Ihnen gern weiter.
brz@repromed.de
Liste der Zentren
Behandlung HIV-Betroffener Paare mit Kinderwunsch
Weiter unten finden Sie bei Bedarf eine Liste der Zentren, die HIV-betroffene Paare mit Kinderwunsch behandeln. Sie stammt aus dem Jahr 2011, daher besteht keine Gewähr auf Vollständigkeit! Gut zu wissen ist, dass die Behandlungskosten bei gesetzlich versicherten Patientenpaaren inzwischen „ganz normal“ zu 50% von der GKV übernommen werden. Voraussetzung ist, dass die Kriterien des SGB V §27 a und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) erfüllt sind. Sh. dazu den Menüpunkt Gesetze und Richtlinien auf diesen Seiten.
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