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Grundlagen

Einleitung

 

Wenn Sie einen medizinischen Begriff anklicken, erscheint in einem gesonderten Fenster der entsprechende Fachausdruck und eine Erläuterung aus einem kleinenGlossar der Fortpflanzungsmedizin.

 

Sie werden diese Seiten wahrscheinlich aus sehr unterschiedlichen Gründen lesen. Falls Sie überlegen, sich zusammen mit Ihrem Partner an ein Zentrum des Bundesverbandes Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.V. (BRZ) zu wenden, finden Sie hier selbstverständlich auch die Anschriften der Zentren in Ihrer Nähe. In den letzten Jahren haben sich auch eine große Anzahl von Selbsthilfegruppen und gebildet, in denen Paare wichtige Informationen und Unterstützung von anderen Betroffenen erhalten können. Die Anzahl der Interneteinrichtungen für Betroffene, PatientInnen und Ärzte ist schier unüberschaubar.

Auf den folgenden Seiten möchten wir Sie über die medizinischen Aspekte einer Sterilitätsbehandlung informieren: Wir möchten Ihnen den Ablauf von Abklärung und Behandlung, sowie verschiedene Erkrankungs- und Behandlungsformen erläutern. Ersatz für das immer notwendige, begleitende Gespräch mit den Ärzten Ihres Vertrauens will und kann diese Patienteninformation allerdings nicht sein.

In den letzten Jahren haben immer mehr Paare wegen Ihres unerfüllten Kinderwunsches Rat und Hilfe in Spezialpraxen oder reproduktionsmedizinischen Zentren gesucht. Die intensive medizinische Forschung zur Sterilität hat bereits viele Zusammenhänge aufdecken können. Worin die exakten Ursachen für die zunehmende Häufigkeit von Problemen bei der Verwirklichung des Kinderwunsches eines Paares liegen, kann trotzdem noch nicht mit Sicherheit gesagt werden. Fest steht allerdings, daß ganz unterschiedliche Faktoren die Reproduktionsfähigkeit von Frauen und Männern beeinträchtigen können.

In den letzten Jahrzehnten haben sich gewaltige gesellschaftliche Veränderungen vollzogen. Immer mehr Frauen verfolgen zum Glück eine qualifizierte Ausbildung und verwirklichen anschliessend ihre Berufswünsche. Die Planung und Gründung einer Familie wird verschoben. Aus den Statistiken des Statistischen Bundesamtes geht hervor, daß Frauen heute durchschnittlich später eine feste Partnerschaft eingehen und folglich auch meist später ihr erstes Kind bekommen möchten. Die Zahl der Frauen, die erst nach dem 30. Lebensjahr ihren Kinderwunsch verwirklichen wollen, hat sich in den letzten zehn Jahren bereits verdoppelt mehr als 10% der neugeborenen Kinder haben schon heute eine Mutter, die älter als 35 Jahre ist.

Die Statistiken zeigen auch, daß die Zahl der Männer, die von leichten bis sehr schwerwiegenden Fruchtbarkeitsstörungen betroffen sind, offensichtlich zunimmt. Neben organischen Erkrankungen sind möglicherweise andere Lebensgewohnheiten, ein Wandel der Arbeitsbedingungen, Veränderungen auf dem Gebiet der Bekleidung oder der Ernährung und Veränderungen der Umwelt  Faktoren, die zu einer Verminderung der Fruchtbarkeit von Männern beitragen können. Viele wissenschaftliche Untersuchungen befassen sich damit, diese Vermutungen zu bestätigen, jedoch sind die Ergebnisse bis heute noch unbefriedigend.

Die Erfahrungen haben gezeigt, dass eine genaue Abklärung der Fruchtbarkeitsstörung vor der Festlegung einer Therapie sich sehr positiv auf den weiteren Verlauf der Behandlung auswirken kann. Die Abklärung kann im Einzelfall möglicherweise sehr komplex und zeitaufwendig sein. Sie bildet aber die Grundlage und Voraussetzung für eine gezielte Behandlung mit möglicherweise größeren Erfolgschancen.

Eine solche Behandlung kann sowohl das Paar als auch den einzelnen Partner sehr viel Engagement, Kraft und Aufwand kosten. Deshalb erfordert eine Sterilitätsbehandlung immer eine intakte, vertrauensvolle Partnerschaft. In den Zentren wird man stets auf Ihre Sorgen, Ihre Fragen und Anliegen eingehen, um Ihnen ein Höchstmaß an Einblick und Verstehen der medizinischen Vorgänge zu vermitteln. Die Behandlungs- und Praxisorganisation des Zentrums, an das Sie sich wenden, wird möglicherweise starr und daher unpersönlich auf Sie wirken. Gerade diese Regelhaftigkeit ist jedoch sehr häufig Voraussetzung für einen erfolgreichen Therapieverlauf.

Im Mittelpunkt aller Bemühungen, Ihnen mit den anerkannten und rechtlich zugelassenen medizinischen Methoden das ersehnte Kinderglück zu ermöglichen, steht immer die Achtung der Würde des betroffenen Paares und des gewünschten Kindes.

Die ungestörte menschliche Fortpflanzung

Die Tätigkeit der menschlichen Keimdrüsen - bei der Frau sind das die Eierstöcke, beim Mann die Hoden, - wird von Hormonen gesteuert ( FSH und LH ). Diese Hormone werden von der Hirnanhangsdrüse und in den Eierstöcken gebildet und in die Blutbahn abgegeben.

Ab Geschlechtsreife der Frau, d.h. nach dem Eintreten der ersten Monatsblutung, reifen in jeweils einem Eierstock ungefähr alle vier Wochen (1 Zyklus)
mehrere Eizellen heran, die in sogenannte Eibläschen eingebettet sind. Von den Eizellen kommt meist nur eine einzige voll zur Ausreifung. Etwa in der Mitte des Zyklus kommt es zum Eisprung . Die jetzt befruchtungsfähige Eizelle wird von einem der beiden Eileiter aufgenommen und wandert zur Gebärmutter. Wenn sich nach einem Geschlechtsverkehr befruchtungsfähige Samenfäden im Eileiter befinden, kann jetzt eine Befruchtung stattfinden.

Bei der Befruchtung, d.h. nach der Vereinigung von Ei- und Samenzelle,  kommt es zur Verschmelzung der mütterlichen und väterlichen Erbinformationen. Dabei entsteht die Grundlage für die potentielle Entwicklung eines neuen Menschen, der nicht einfach ein jeweils halbes Spiegelbild der Eltern, sondern durch die Vermengung der Erbinformationen einzigartig ist. Sobald die Befruchtung vollendet ist, beginnt mit der ersten Zellteilung die Entwicklung eines Embryo. Innerhalb von vier Tagen wandert dann der Keim in die Gebärmutterhöhle , um sich in der Gebärmutterschleimhaut einzunisten. (Eine weitere Beschreibung finden Sie hier .)

Die Hormonproduktion in den Eierstöcken (insbesondere der Östrogene und des Gelbkörperhormons) ist untrennbar an die Eizellreifung gekoppelt. Wenn im Leben einer Frau (meist zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr) alle reifungsfähigen Eizellen (im Gegensatz zum Mann bildet die Frau keine neuen Eizellen dazu, sondern verbraucht das vorhandene Reservoir) verbraucht sind,  versiegt auch die Hormonbildung in den Eierstöcken. Dieser Vorgang bedingt bei Frauen die sog. Wechseljahre .

Während der fortpflanzungsfähigen Phase sind es zunächst die weiblichen Geschlechtshormone , die im Rahmen der Eireifung gebildet und in die Blutbahn abgegeben werden. Die Östrogene haben viele Zielorgane, die bei ihrer Tätigkeit auf diese Hormone angewiesen sind: bei der Fortpflanzung sorgen sie dafür, daß der Gebärmutterhalsschleimpfropf sich im richtigen Zeitraum verflüssigt, damit ihn die Samenzellen auf ihrer Wanderschaft zum Ei auch durchdringen können. Dieser Zeitraum ist auf ca. 72 Stunden vor und nur wenige Stunden nach dem Eisprung begrenzt. Im weiteren Verlauf der Fortpflanzung sorgen die Östrogene dafür, daß sich die Gebärmutterschleimhaut so aufbaut, daß sich ein befruchtetes Ei auch einnisten kann. Außerdem informiert der jeweilige Blutspiegel, d.h. die Menge des Hormons im Blut, die Hirnanhangsdrüse über den Stand der Eireifung. Ist der Spiegel hoch genug, wird von der Hirnanhangsdrüse der Eisprung ausgelöst. Nach dem Eisprung bildet sich im Eierstock der Gelbkörper, der das für die Einnistung zusätzlich erforderliche Gelbkörperhormon produziert.

Wenn keine Einnistung in die Gebärmutter stattfindet, kommt es nicht zu einer Schwangerschaft. Jetzt nimmt die Produktion von Östrogenen und Progesteron wieder ab und es kommt etwa 14 Tage nach der Ovulation zur Monatsblutung. Ein Zyklus dauert also im Idealfall 28 Tage, wobei immer vom ersten Tag der letzten Periodenblutung bis zum Tag vor Eintritt der nächsten gezählt wird. 

Kommt es zum Eintritt einer Schwangerschaft, werden die Eierstöcke über Signalstoffe angeregt, mit der Hormonproduktion fortzufahren. Der bekannteste Signalstoff ist das sogenannte hCG , das im Körper der Frau normalerweise nur während einer Schwangerschaft vorkommt. Deshalb wird bei den Schwangerschaftstests immer überprüft, ob eben dieses Hormon im Blut oder im Urin zu finden ist. Dieses Schwangerschaftshormon wird in den Eierstöcken solange weiter produziert, bis der Mutterkuchen (Plazenta) selbst in der Lage ist, ausreichend Hormone zu bilden (etwa ab der 10. bis 12. Schwangerschaftswoche).

Die Samenzellbildung in den Hoden ist keinem zyklischen Ablauf unterworfen; die Samenzellen und damit die Spermien werden kontinuierlich und möglicherweise sogar bis ins hohe Alter gebildet. Auch bei diesem Vorgang sind es wieder die beiden Hirnanhangsdrüsenhormone FSH und LH , die die Samenzellbildung beeinflussen. Jedoch gibt es beim Mann nicht diesen engen Zusammenhang zwischen Keimzellreifung und Hormonbildung. Andererseits ist das samenzell-bildende Gewebe empfindlicher. Wenn es einmal z.B. durch eine schwere Entzündung geschädigt wurde, erholt es sich häufig nicht mehr oder nur unzureichend.

Damit es zur Schwangerschaft kommen kann, ist aber nicht nur das richtige Funktionieren der Hormonbildung und -steuerung wichtig: die Geschlechtsorgane müssen richtig angelegt sein und es dürfen keine Funktionseinschränkungen, wie zum Beispiel durch Entzündungen verklebte Ei- oder Samenleiter vorliegen.

Störungen der Fortpflanzung

Die Ursachen für den unerfüllten Kinderwunsch können sowohl bei der Frau als auch beim Mann, bzw. bei beiden Partnern gleichermaßen liegen:

bei der Frau

  • Hormonelle Störungen
  • Fehlende, verschlossene, unbewegliche oder funktionsuntüchtige Eileiter
  • Störungen in der Eireifung
  • Gestörter Gebärmutterschleimhautaufbau oder gestörte Schleimbildung im Gebärmutterhalskanal bzw. am
  • Muttermund (Mukusstörungen)
  • Endometriose
  • Andere organische Ursachen, wie z.B. Gebärmutter- oder Scheidenfehlbildung


beim Mann

  • Gestörte Spermienbildung einhergehend mit eingeschränkter Spermaqualität: (eingeschränkte Anzahl und Beweglichkeit, Formveränderungen, verminderte Funktionstüchtigkeit)
  • Bakterielle Verunreinigung des Spermas
  • Verschlossene bzw. in ihrer Wirkungsweise eingeschränkte Samenwege


Störungen der Interaktion , der Verträglichkeit des männlichen und weiblichen Umfelds

  • Beim Eindringen der Spermien in den Mukus
  • Beim Eindringen einer Samenzelle in die Eizelle
  • Unverträglichkeit durch Immunfaktoren
  • Sexuelle Störungen
  • Psychisch bedingte sexuelle Störungen


Störungen in der Embryonalentwicktung bzw. bei der Einnistung in die Gebärmutter

  • Wiederholte Fehlgeburten
  • Wiederholtes Fehlschlagen der reproduktionsmedizinischen Behandlungen


Verteilung der Ursachen bei unerfülltem Kinderwunsch

In etwa 25% der Fälle liegt die Störung ausschließlich bei der Frau, bei etwa 30% nur beim Mann und in 40% bei beiden. Lassen sich weder beim Mann noch bei der Frau Erklärungen für die ungewollte Kinderlosigkeit finden, so
spricht man von ungeklärter Ursache der Sterilität (ca. 5%).

 

Abklärung der ungewollten Kinderlosigkeit

Ärztliche Informationsveranstaltungen

In fast allen Zentren finden regelmässig Informationsveranstaltungen statt. Es ist sinnvoll, vor dem nachfolgend beschriebenen Erstgespräch, eine solche Gelegenheit wahrzunehmen und sich für eine Veranstaltung anzumelden (sh. dazu auch die Internetseiten der Zentren).


Erstgespräch

Wenn über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr Ihr Kinderwunsch nicht in Erfüllung geht, sollten Sie zunächst mit dem Sie behandelnden Gynäkologen sprechen, der Sie dann an einen auf das Gebiet der Reproduktionsmedizin spezialisierten Arzt weiterleiten sollte. Der erste Schritt bei der Abklärung der Unfruchtbarkeit geschieht in einem ausführlichen Gespräch zwischen dem Paar und dem Reproduktionsmediziner. Es empfiehlt sich, hierzu alle verfügbaren Unterlagen über eventuell schon durchgeführte Untersuchungen, z.B. Aufwachtemperaturkurven, Operationsberichte, Hormonbestimmungen, Eileiterdurchgängigkeitsprüfungen, Spermauntersuchungen, eventuell schon durchgeführte Behandlungen, usw. mitzubringen. Dadurch ist es dem Arzt möglich, sich schneller ein Bild zu machen und die weitere Vorgehensweise zu planen.


Kontrollzyklus (Zyklus-Monitoring)

Über den sogenannte Kontrollzyklus verschafft sich der Arzt ein Bild über den Zyklusablauf der Frau bei Paaren, bei denen bis dahin wenige oder gar keine Untersuchungen erfolgt sind. Dazu ist es im allgemeinen notwendig, daß die Frau drei- bis viermal während eines Zyklus zu Kontrolluntersuchungen in die Praxis kommt. Während der Zyklustage 3-5, häufig also noch während der Blutung, werden die Blutspiegel bestimmter Hormone gemessen und mit einer Ultraschalluntersuchung der Zustand der Eierstöcke und der Gebärmutter überprüft. Ungefähr zwischen dem 10. bis 12. Tag wird mithilfe einer Ultraschalluntersuchung und Hormonbestimmung der Eizellreifungsverlauf überprüft;  parallel dazu wird auch der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut und die Bildung des Mukus beobachtet. Zu diesem Zeitpunkt wird auch entschieden, wann die Uberprüfung der Sperma-Mukus-Interaktion erfolgen kann. Hierzu werden Sie gebeten, nach etwa 3-5 Tagen Pause, am Vorabend des Tests Geschlechtsverkehr zu haben. Am nächsten Morgen werden die Schleimqualität, die Anzahl, die Beweglichkeit und das Aussehen der sich darin befindlichen Samenzellen beurteilt (Post-Coital-Test (PCT)). Diese Interaktion, also die Verträglichkeit kann auch dadurch überprüft werden, daß unter dem Mikroskop ein Tropfen der zuvor im Labor abgegebenen Spermaflüssigkeit mit einem Tropfen des Gebärmutterhalsschleimes zum sog. Mukustest zusammengebracht werden.
Etwa eine Woche nach dem Eisprung wird über Hormonbestimmungen der Verlauf der Gelbkörperphase kontrolliert. Hierbei werden auch Abstriche aus dem Gebärmutterhals, der Scheide und der Harnröhre entnommen, um Infektionen ausschliessen zu können, die die Fortpflanzung beeinträchtigen könnten, bzw. bei Nachweis eine Therapie einzuleiten. Nach Ablauf dieses Kontrollzyklus muß dann entschieden werden, ob eine weitere Abklärung erforderlich ist, oder mit der Behandlung im folgenden Zyklus begonnen werden kann.

Das Führen einer Aufwachtemperaturkurve während dieses Kontrollzyklus und der sich anschliessenden Behandlung ist nicht mehr erforderlich. Die Ultraschalluntersuchungen, die Befunde der körperlichen Untersuchungen und die Ergebnisse der Hormontests vermitteln den Ärzten die für eine speziell auf Ihre Problematik zugeschnittene Behandlung notwendigen Informationen.

Untersuchungen bei der Frau

Überprüfung der Eileiterdurchgängigkeit

Mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung, einer Röntgenuntersuchung oder einer operativen Bauchspiegelung kann die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft werden. Die Röntgenuntersuchung wird heute nur noch in ganz seltenen Sonderfällen angewendet.
Bei der Ultraschalluntersuchung wird über einen sehr kleinen, in die Gebärmutterhöhle eingelegten Plastikkatheter eine, im Ultraschall schattengebende Flüssigkeit  (dabei handelt es sich um eine spezielle harmlose Milchzuckerlösung) eingespritzt und beobachtet (Echovist), ob diese über die Eileiter in die Bauchhöhle abläuft. Sollte dabei der Verdacht auf einen Eileiterverschluß nicht völlig ausgeschlossen werden können oder sollten von vornherein Anhaltspunkte für einen Verschluss gegeben sein, so wird die Funktionstüchtigkeit der Eileiter mithilfe einer Bauchspiegelung überprüft.  

Bauchspiegelung

Dieser Eingriff wird in Narkose durchgeführt. Ein optisches Instrument, das sog. Laparoskop, wird über einen kleinen Schnitt in der Nabelgrube in die Bauchhöhle eingeführt. Falls weitere Instrumente benötigt werden, können diese über kleine Öffnungen im Bereich der Schamhaargrenze eingeführt werden. Die Eileiter werden dann mit körperfreundlicher, blaugefärbter physiologischer Kochsalzlösung durchspült, und der Arzt kann dabei die Funktionstüchtigkeit unmittelbar mit dem Auge überprüfen. Darüberhinaus können bei diesem Eingriff Informationen über die Beweglichkeit der Eileiter und ihre weitere Funktionstüchtigkeit gesammelt werden (z.B. Eizell- und Samenzelltransport, möglichen Verwachsungen im Bereich der inneren Geschlechtsorgane oder Endometriose). Sollte es angezeigt sein, kann im gleichen Eingriff durch Trennen und Abtragen der Verwachsungen und durch Beseitigen von Endometrioseherden auch schon eine gezielte Behandlung erfolgen und ein zusätzlicher Eingriff möglicherweise vermieden werden.

Gebärmutterhöhlenspiegelung

Immer dann, wenn ein Verdacht auf eine anatomische Störung in der Gebärmutterhöhle besteht, oder vorangegangene einfache Behandlungsmethoden nicht zur Schwangerschaft führten, wird dieser Eingriff - meistens ebenfalls in Narkose - durchgeführt. (Vor einer Reagenzglasbefruchtung und einer Behandlung mithilfe der Mikroinjektion wird die Gebärmutterhöhlenspiegelung grundsätzlich durchgeführt.)  Ein dünnes optisches Instrument, der Gebärmutterspiegel, wird durch die Scheide und den Muttermund in die Gebärmutterhöhle eingeführt und der Arzt kann dann das Innere der Gebärmutter direkt betrachten. Dieser Eingriff wird auch zur Abklärung möglicher Ursachen für wiederholte Fehlgeburten vorgenommen.


Bei einem Eingriff in Narkose müssen Sie immer nüchtern sein. Trotz der heute enorm verbesserten Narkosemittel können Sie allerdings anschließend auf keinen Fall selbst ein Fahrzeug steuern.

Untersuchungen beim Mann

Spermiogramm

Wenn ein sogenanntes Basisspermiogramm aufgezeichnet werden soll, wird der Mann zunächst einen Termin mit dem Spermalabor des Zentrums absprechen. Nach drei bis fünftägiger Karenzzeit wird er dann seinen Sperma im Labor abgeben. In der Regel erfolgt die Sperma-Analyse nach den Vorgaben der World-Health-Organisation (WHO). Unter bestimmten Voraussetzungen wird dies auch durch deutsche Richtlinien zwingend gefordert. Deshalb ist es häufig notwendig, dass Sie trotz bereits vorliegender Spermiogramme noch einmal eine Samenprobe in dem jeweiligen Zentrum abgeben müssen.

Im Basisspermiogramm wird nicht nur die Anzahl und die Beweglichkeit und eine mögliche Infektion überprüft, sondern es werden auch viele zeitaufwendige Spermien-Funktionstests durchgeführt. Werden durch das Spermiogramm Störungen aufgedeckt, dann ist, falls nicht bereits erfolgt, eine eingehende Untersuchung des Mannes durch einen Andrologen - das kann ein spezialisierter Hautarzt bzw. Urologe sein - erforderlich. Hierbei soll festgestellt werden, ob möglicherweise organische Störungen die Fortpflanzung beeinträchtigen. Bei stark ausgeprägten Störungen des Spermiogramms kann es erforderlich sein, dass ein Urologe die Samenzellbildung mithilfe einer Gewebsprobe aus dem Hoden überprüft. Vor diesem unter Narkose durchgeführten operativen Eingriff sollte auch die Möglichkeit der Gefrierkonservierung (s.u.) von Hodengewebe für eine eventuell notwendige Sterilitätsbehandlung in Erwägung gezogen werden. Dadurch können wiederholte Eingriffe am Hoden vermieden werden.