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Kostenregulierung Bei IVF/ICSI-Behandlungen

Zur Abrechnung der Leistungen in Zusammenhang mit der Durchführung eines ICSI-Verfahrens (intracytoplasmatische Spermieninjektion) bei Ehepaaren, bei denen die Ehefrau gesetzlich, aber der Ehemann privat versichert ist

Liebes Patientenpaar!

In Ihrem Beratungsgespräch in unserer Praxis wurden Sie schon darauf hingewiesen, dass es Besonderheiten bei der Abrechnung der Leistungen im Rahmen der bei Ihnen erforderlichen ICSI-Behandlung gibt. Wir möchten Sie deshalb detailliert darüber informieren, wie von uns abgerechnet wird und warum die Abrechnung in dieser Form erfolgen muss.

Der Bundesgerichtshof hat im Jahre 1997 für den Bereich der Privatversicherten festgelegt, dass das sogenannte Verursacherprinzip anzuwenden ist (IV ZR 58/97). Damals lag ein Fall zur Entscheidung an, bei dem die Frau privat versichert und der Mann gesetzlich versichert war und die Ursache der Kinderlosigkeit ausschließlich beim Mann gelegen hat. Der BGH hat damals entschieden, dass alle im Rahmen der notwendigen ICSI-Behandlung durchzuführenden Maßnahmen (Stimulation, Zyklusüberwachung, Eizellentnahme, IVF-Labor mit Durchführung des ICSI-Verfahrens, Embryokultur und Embryotransfer sowie Medikamentenkosten) nicht von der privaten Versicherung der (gesunden) Ehefrau zu tragen sind, da alle Maßnahmen durch die Krankheit des gesetzlich versicherten Ehemannes bedingt seien.

Für die Konstellation, dass nun die (gesunde) Ehefrau gesetzlich versichert und der (die Behandlung erforderlich machende) Ehemann (Verursacher) eine private Krankheitskostenversicherung hat, haben juristische Publikationen und Gutachten überwiegend, wie auch die meisten in derartigen Fällen rechtskräftig gewordenen Urteile deutscher Gerichte (z. B. Hanseatisches Oberlandesgericht Hamburg 2002) festgestellt, dass auch in diesen Fällen in Analogie zum genannten BGH-Urteil das Verursacherprinzip anzuwenden ist. Die genannten Publikationen, Gutachten und Urteile verfolgen den Leitsatz: „Die bei der Ehefrau in unmittelbarem Zusammenhang vorgenommene künstliche Befruchtung ist als Heilbehandlung des Ehemannes anzusehen“. Dies erscheint auch logisch, da die Behandlungsmaßnahmen, die im Rahmen einer ICSI Behandlung bei der Frau durchgeführt werden, ausschließlich durch die Fruchtbarkeitsstörung des Mannes bedingt sind.

Eine Abrechnung von Teilen der Leistungen über die Krankenversicherungskarte der gesetzlich versicherten Ehefrau ist nicht möglich, da zum einen der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in seinen Richtlinien über künstliche Befruchtung unter Nr. 3. festgestellt hat, dass eine Zuordnung der extrakorporalen Maßnahmen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse der Ehefrau fällt, soweit beide Ehepartner gesetzlich versichert sind. Auch ist es nicht möglich, Teilleistungen, die bei der Frau erbracht werden (z. B. die hormonelle Stimulation und deren Überwachung) über die Krankenversicherungskarte der Frau abzurechnen, da im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen in der Gebührenordnung EBM diese Leistungen nur als Komplexleistungen, die alle ärztlichen Maßnahmen im Zusammenhang mit einer solchen Behandlung beinhalten, existieren.

Die Abrechnung der erforderlichen Leistungen im Zusammenhang mit ICSI erfolgt deshalb von unserer Praxis nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) durch Rechnungsstellung an den privatversicherten Ehemann. Auch die notwendigen Medikamente zur Eizellstimulation bei der Ehefrau können nur auf Privatrezept verordnet werden. Der Ehemann kann diese Rechnungen und Medikamente zur Erstattung bei seiner privaten Krankheitskostenversicherung einreichen. Wegen der Besonderheit dieser Abrechnung der bei Ihnen notwendigen Behandlung empfehlen wir Ihnen dringend, dass Sie sich die Kostenübernahme durch die private Krankheitskostenversicherung des Ehemannes schriftlich bestätigen lassen. Sollten im Zusammenhang mit der Abrechnung der bei Ihnen durchzuführenden Leistungen Probleme entstehen, wenden Sie sich bitte an unser Praxisteam.

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Patienteninformation zur Kostenregelung bei IVF- und ICSI-Behandlungen für Ehepaare mit unterschiedlichen Versicherungsverhältnissen (ein Partner privat, ein Partner gesetzlich versichert)

Sehr geehrtes Kinderwunschpaar,

nachdem seit mehr als 10 Jahren IVF-Behandlungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sind, hat das Bundessozialgericht im April 2001 entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen unter bestimmten Bedingungen auch die Kosten einer ICSI-Behandlung tragen müssen.

Die Voraussetzung zur Durchführung dieser Kinderwunschbehandlungen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind in den Richtlinien des Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegt (letzte Änderung zum 1. Juli 2002). Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ist vom Gesetzgeber beauftragt zu regeln, auf welche Leistungen gesetzlich Versicherte zu Lasten ihrer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch haben (Abrechnung über Krankenversichertenkarten/ Überweisungsschein). Der Bundesausschuss ist paritätisch durch Vertreter der Ärzteschaft und Vertreter der Krankenkassen besetzt. Die vom Bundesausschuss erlassenen Richtlinien sind für die Vertragsärzte, die gesetzlichen Krankenkassen und die gesetzlich Versicherten bindend. Deshalb können die Vertragsärzte IVF- und ICSI-Behandlungen bei gesetzlich Versicherten nur nach den in den Richtlinien festgehaltenen Vorgaben durchführen und abrechnen.

Zu den Leistungsvoraussetzungen führt der Bundesausschuss unter Punkt 3. der Richtlinien über Künstliche Befruchtung u. a. aus:

„... für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig, sofern beide Ehegatten gesetzlich krankenversichert sind.“

Dies bedeutet, dass bei Ehepaaren, bei denen ein Partner in einer privaten Krankenversicherung und ein Partner in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, die entstehenden Behandlungskosten für IVF oder ICSI nicht über die Krankenversichertenkarte oder Überweisungsschein des gesetzlich versicherten Partners abgerechnet werden dürfen. In diesen Fällen müssen die behandelnden Ärzte die Behandlungen nach der vom Gesetzgeber erlassenen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wie bei Privatpatienten in Rechnung stellen und die betroffenen Paare können bei den zuständigen Krankenkassen einen entsprechenden Antrag auf Kostenerstattung stellen.

In den letzten Monaten sind Unklarheiten und Diskussionen darüber entstanden, welche Krankenkasse für die entstehenden Kosten einer ICSI-Behandlung aufzukommen hat, wenn diese Behandlung wegen einer Einschränkung der Zeugungsfähigkeit des Mannes erforderlich ist und der männliche Partner privat versichert ist. Entsprechend der allgemeinen Rechtsauffassung hatte der Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren nach eingehender rechtlicher Beratung die Deutschen IVF-Zentren darüber informiert, dass in derartigen Fällen das sog. „Verursacherprinzip“ anzuwenden ist und dementsprechend in diesen Fällen alle für beide Partner in unmittelbarem Zusammenhang mit der ICSI-Behandlung entstehenden Kosten von der privaten Krankheitskostenversicherung des Ehemannes zu
tragen sind.
Dass diese Rechtsauffassung richtig ist, wird jetzt bestätigt durch das rechtskräftige Urteil des Hanseatischen Oberlandesgerichts Hamburg vom 15. Juli 2002, Aktenzeichen 9 U 22/02.

Bei umgekehrtem Versicherungsverhältnis (Frau privat versichert, Mann gesetzlich versichert) besteht auch aufgrund der Urteile des Bundessozialgerichtes vom April 2001 die allgemeine Rechtsauffassung, dass für die ICSI-Behandlung alle entstehenden Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse des Ehemannes zu tragen sind. Aufgrund der schon zitierten Richtlinien des Bundesausschusses und auch der Abrechnungsvorschriften für vertragsärztliche Leistungen (EBM) können in diesen Fällen die ICSI-Behandlungen nicht über die Krankenversichertenkarte des Ehemannes oder über Überweisung abgerechnet werden. In Folge der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes müsste die gesetzliche Krankenversicherung des Ehemannes diesem alle entstehenden Kosten gemäß § 13 Abs. 3 SGB V erstatten.

Für weitergehende Fragen und ggf. erforderliche Bescheinigungen wenden Sie sich bitte an Ihre behandelnden Ärzte bzw. die Mitarbeiter der Praxis, die Ihnen gerne behilflich sind. Eine Rechtsberatung darf allerdings nicht erfolgen, da diese aufgrund gesetzlicher Vorgaben Rechtsanwälten vorbehalten bleibt.

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EIne Kopie des zitierten Urteils des Oberlandesgerichtes Hamburg kann bei der Geschäftsstelle des BRZ (Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands) vorzugsweise elektronisch unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! kostenlos angefordert werden.